SÍNDROME DE PIERNAS INQUIETAS EN PACIENTES EN DIÁLISIS

El Síndrome de piernas inquietas (SPI) va a ser una queja muy frecuente en pacientes en diálisis, más de un 25% de estos pacientes lo van a padecer. Además el sufrir de SPI en estos pacientes va a estar relacionado con una mayor probabilidad de sufrir depresión. 

La causa puede ser múltiple. Una son las alteraciones de los iones que se producen durante la diálisis, la anemia que suele ser frecuente en pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC), la alteración de los nervios periféricos que se produce en estos enfermos, etc.. 

Como se sabe, el SPI va a producir una importante alteración en la calidad del sueño, hay estudios  clínicos que demuestran que una baja calidad del sueño van a relacionarse con una mayor probabilidad de sufrir daño cardiovascular en pacientes con IRC que van a iniciar la hemodiálisis. Otros han relacionado un adecuado descanso nocturno con una mayor sensación de bienestar y de calidad de vida en estos pacientes. 

Cuando aparecen los SPI en pacientes en diálisis, un ejercicio aeróbico como el "footing", la natación, etc.. puede mejorar los síntomas inicialmente, pero se ha observado que después de unos seis meses se van a necesitar añadir un agonista dopaminérgico.  

En cuanto a los agonistas dopaminérgicos tanto el pramipexol, como en ropinirol, deberían de ser evitados (en sus formulaciones de liberación retardada) en pacientes con IRC. La rotigotina en parches no necesitaría ajuste de dosis en estos pacientes en hemodiálisis ni en diálisis peritoneal.

Sin embargo el propio proceso de diálisis puede disminuir la cantidad del fármaco en la sangre, por lo que se recomienda cambiar el parche cuando se termine la diálisis. 

La dosis de este agonista sería similar a la que se pauta a los otros pacientes con SPI que no estén en hemodiálisis, aunque si no se controlan bien los síntomas puede aumentarse.

Si apareciese la potenciación (augmentation) el primer paso es bajar la dosis del agonista dopaminérgico y añadir gabapentina. En estos pacientes con IRC no es aconsejable tomar más de 300  a 400 mg al día. 

En la mayoría de los pacientes con SPI en diálisis, un ejercicio diario como caminar o nadar, la toma de un agonista dopaminérgico (el recomendable es la rotigotina) y/o la gabapentina si fuese necesario, va a obtener un alto porcentaje de éxitos, con una mejoría significativa de la calidad de vida del paciente. 

¿TODOS LOS TRATAMIENTOS PRODUCEN DE MANERA SIMILAR EL AUGMENTATION (POTENCIACIÓN)?

Para en tratamiento del síndrome de piernas inquietas (SPI) se han creado unas Guías Clínicas de manejo.
Las guías de tratamiento son documentos en los que se resumen los resultados de los ensayos clínicos con diferentes tratamientos y se propone como realizar el manejo del paciente con SPI y cuales son los tratamientos más efectivos. Ahora bien, cada paciente debe de ser evaluado de manera personal y cada tratamiento deberá de ser individualizado, dependiendo de las circunstancias personales de cada enfermo. Las Guías Clínica son instrumentos útiles para comenzar el tratamiento.
Los neurólogos europeos confeccionaron unas Guías Clínicas para el manejo del SPI y del augmentation (potenciación), en el año 2012.
Se definió como potenciación a corto plazo aquella que aparecía en los seis primeros meses. La de largo plazo la que aparecía en el primer año de tratamiento.
Así la rotigotina (Neupro) se observó eficaz tanto a largo como a corto plazo. Así, solo producía potenciación en el 1,5% en los primeros 6 meses de seguimiento y al año lo sufrió el 2,9%. A los 5 años solo el 4,5% de los tratados con este agonista dopaminérgico desarrolló potenciación.
El pramipexol y ropinirol se mostraron efectivo a corto plazo, pero era dudosa su efectividad a largo plazo. la cabergolina (otro agonista dopaminérgico) no se recomienda para el tratamiento del SPI por sus efectos secundarios (fibrosis en las válvulas cardiacas).
El tratamiento con levodopa/carbidopa es efectivo pero produce con mucha frecuencia potenciación a dosis de más de 200 mg..
La gabapentina (antiepiléptico) es efectiva en el movimiento periódico de las piernas, sobre todo en los pacientes que están en hemodiálisis, no tanto en el SPI.
La pregabalina también se ha demostrado eficaz en el SPI a corto plazo.
Como conclusión podemos decir que para el manejo del augmentation (potenciación), el primer paso es evaluar los niveles de hierro y ferritina. Si están bajos dar sales de hierro. Después cambiar a un agonista dopaminérgico de más vida media (rotigotina). Si no hay mejoría, añadir gabapentina o pregabalina. Si no mejoría, suspender el agonista dopaminérgico y aumentar la dosis de gabapentina/pregabalina. Si no mejoría dar un opiáceo (oxicodona) durante seis meses y después intentar restaurar el tratamiento con un agonista dopaminérgico de vida media larga.

¿QUÉ ES EL AUGMENTATION EN EL SÍNDROME DE PIERNAS INQUIETAS?

El "augmentation" o potenciación, se define como una intensificación de los síntomas del SPI después de un tiempo, de haber iniciado el tratamiento. Estos síntomas aparecen más temprano en el día, incluso ya por la mañana y se pueden extender a otras partes del cuerpo (más frecuentemente en los brazos), son mucho más intensos y comienzan antes, después de estar en reposo. También el tratamiento, que inicialmente fue efectivo, comienza a no serlo.
Esta "potenciación", no debería confundirse con los síntomas que aparecen temprano por las mañanas y que mejoran tras la aplicación diaria del tratamiento, el llamado "rebote matutino temprano". También debería diferenciarse de una progresión natural del SPI, de la tolerancia al tratamiento y de una alteración llamada akatisia (necesidad imperiosa de mover todo el cuerpo) que aparece en personas que toman neurolépticos (haloperidol, risperidona, etc..). 
El "augmentation" suele comenzar alrededor de los seis meses después de haberse iniciado el tratamiento o al aumentar las dosis del mismo. 
La causa exacta se desconoce, aunque el tener bajos niveles de hierro y ferritina pude predisponer a padecerlo. 
Aparece en los tratamientos que actúan sobre la dopamina, sobre todo con tratamientos con levodopa  (Sinemet, Madopar, etc..), y pueden producirla entre el 30 y el 80% de los que la toman para el SPI. Con menos frecuencia se va a producir este "augmentation" en los pacientes que toman agonistas dopaminérgicos (pramipexol (Mirapexín), Ropinirol (Requip) y Rotigotina (Neupro)) o en los pacientes que toman un antiepiléptico como la gabapentina. 
El manejo dependerá si este "augmentation" altera la calidad de vida. Si la altera, lo primero será eliminar factores que la agraven. Así se deberá de evitar la toma de cafeína, alcohol y evaluar si hay otros fármacos implicados como la toma de antidepresivos, etc.. Examinar los niveles de hierro y ferritina y, si están bajos, corregirlos con sales de hierro. 
Por último se impide más la aparición de este fenómeno si se utilizan los agonistas de mayor vida media y que en los que sus niveles en la sangre son más estables (Parches de rotigotina (Neupro), formulación oral retardada de pramipexol (Mirapexín) o del ropinirol (Requip). 

23 de Septiembre de 2014: DÍA MUNDIAL DEL SÍNDROME DE PIERNAS INQUIETAS

El día 23 de septiembre de 2014 es el día mundial del SPI. Muchas veces nos preguntamos para que sirve un día mundial de una enfermedad.
Creo que es importante que la sociedad tome conciencia de un padecimiento y más si este es muy frecuente y esta infradiagnosticado.
Gracias este Día Mundial, el SPI se hace más visible a la sociedad y se toma conciencia de un problema, no solo por parte de los que conocen algún enfermo que la padece, si no también por parte de la profesión médica. Todo va a ayudar a comprender al paciente y que no se sienta solo ante su sufrimiento.
EL SPI no mata ni deforma, pero altera mucho la calidad de vida de quien la padece, alterando su rendimiento laboral, social, familiar y personal.
Gracias a estos días en los que se recuerda una enfermedad, esta se hace más visible y el paciente no siente la soledad del que nota unos síntomas sin saber cual es la causa y, por tanto, de no tener un tratamiento específico. Se dice que cuando se conoce lo que uno padece se acepta más la enfermedad y se puede encarar de diferente manera a si no se sabe el diagnóstico.
También este Día Mundial del SPI hace que en el paciente crezca la esperanza en nuevos tratamientos  y, más aún, que aumento el conocimiento de esta enfermedad entre la profesión médica y así se avance en un diagnóstico temprano e iniciar el tratamiento cuando la calidad de vida del paciente empiece a alterarse.
Siempre hay que esperar que esta celebración no se quede ahí, que se avance en métodos diagnósticos más fiables y objetivos y que se investiguen nuevos tratamientos, si no curativos, sí que controlen los síntomas con los menores efectos secundarios posibles.
A todos los pacientes con SPI mi apoyo y sabed que mucha gente está implicada en que la enfermedad sea más conocida y mejor tratada.
Por otra parte es bueno que haya asociaciones de pacientes con SPI, la unión hace la fuerza y así la enfermedad no solo será visible ante la sociedad un día al año sino todos los días.

EL PAPEL DE LOS OPIÁCEOS EN EL SÍNDROME DE PIERNAS INQUIETAS

El tratamiento, con derivados opiáceos, del SPI, se conoce desde sus primeras descripciones clínicas (año 1945). hay estudios con pocos pacientes, en los que se ha utilizado metadona (10 mg.), oxicodona (4,5 mg.), Codeina (30 mg.); cuando el paciente se iba a ir a la cama. Algunos opiáceos también han sido prohibidos por producir arritmias cardiacas (propileno).
La efectividad podría estar relacionada con la disminución de los despertares, aunque sin mejorar la frecuencia de los movimientos de las piernas durante la noche.
Además este tipo de fármacos tienen un potencial adictivo importante y producen el fenómeno de "augmentation", es decir, pasado un tiempo, se necesitan cada vez dosis más latas para mantener el mismo efecto.
De los opiáceos, el de menor potencial adictivo es el tramadol, que también es el mejor tolerado.
En pacientes muy refractarios a otros tratamientos la inyección subcutánea de apomorfina, resultó efectiva, pero el estudio se realizó solo en dos pacientes.
según las guías europeas para el tratamiento del SPI, el tratamiento con opioides se debería de hacer como último recurso, en el caso que la utilización de los agonistas dopaminérgicos (primera elección) los antiepilépticos y las benzodiacepinas (seguna opción) ni la clonidina; resultasen efectivos.
Además se ha demostrado efectividad en los síntomas del SPI que aparecen durante el sueño, disminuyendo la frecuencia de los despertares. No está tan demostrada su efectividad en los síntomas que comienzan por la tarde o durante el día.
Además hay que tener especial cuidado con estos fármacos en pacientes mayores y en niños.
En ambos se puede producir un llamado efecto paradójico, es decir, se produce una agitación y nerviosismo importantes, que les puede alterar el sueño y la conducta. La sedación diurna les producirá una disminución del rendimiento escolar en los segundos y caídas más frecuentes en los primeros.
Como resumen, solo se deberían de utilizar los opiáceos en el tratamiento del SPI, cuando los otros tratamientos hayan fallado o no se toleren, intentar evitarlo en niños y ancianos y, si hay que tomarlos, a las dosis más bajas posibles y antes de acostarse.

¿QUÉ OTRAS ENFERMEDADES PUEDEN PROVOCAR UNOS SÍNTOMAS PARECIDOS AL SÍNDROME DE PIERNAS INQUIETAS?

Como ya hemos hablado, el SPI puede ser primario (no se encuentra una clara causa a pesar de las investigaciones) y secundario. El SPI secundario va producir síntomas similares al primario, pero va a tener una causa conocida. Este SPI secundario va a ser más frecuente en la población más mayor.
Una de las principales causas de SPI en los pacientes de más edad va a ser la enfermedad de Parkinson. Normalmente ya está diagnosticada esta enfermedad cuando se inicial los síntomas del SPI. Además, también el tratamiento va a ser con levodopa o los agonistas dopaminérgicos referidos. La utilización de la rotigotina en parche a parte de mejorar el SPI mejorará la calidad del sueño de estos pacientes.
La segunda causa va a ser el embarazo, sobre todos en el último trimestre. Aunque al parecer estas mujeres tendrán más riesgo de desarrollar el SPI en un futuro.
El déficit de hierro con la anemia ferropénica. Sobre todos si un componente del metabolismo del hierro como es la ferritina está disminuido.
La insuficiencia venosa en los miembros inferiores va a producir varices. Estas pacientes pueden sufrir síntomas similares a los de un SPI. Sin embargo estas pacientes también referirán hinchazón en las piernas y mejoría al elevarlas.
Las alteraciones de los nervios periféricos (polineuropatías) sobre todos las debidas a insuficiencia renal con diálisis, producen síntomas similares que también han mejorado con la aplicación de parches de rotigotina. También pueden aparecer un cuadro parecido al SPI en lesiones de los nervios producidas por la diabetes, el abuso de alcohol, etc..
Hay otras enfermedades neurológicas, que dentro de su cuadro sintomático, pueden aparecer síntomas del SPI. Así pueden aparecer en la esclerosis múltiple (enfermedad desmielinizante del cerebro y de la médula espinal), la esclerosis lateral amiotrófica (ELA), en las lesiones de las raíces lumbares, en la estenosis del canal lumbar por artrosis de la columna, en los déficits de vitamina como en la falta de vitamina B12. Otras enfermedades no neurológicas que pueden tener síntomas parecidos al SPI es la artritis reumatoide.
Especial atención merece el consumo excesivo de café o de chocolate y la obesidad. La mejoría de los síntomas de este SPI secundario sería la disminución del consumo y adelgazar.
Por último determinados tratamientos como algunos antidepresivos comunes, tratamientos para bajar la tensión arterial (beta-bloqueantes) y algunos fármacos utilizados en psiquiatría; también pueden producir, como efectos secundarios, síntomas parecidos al SPI. En este último caso hay una relación temporal entre la toma del fármaco y la aparición de los síntomas, que mejoran al suspenderlo.

EMBARAZO Y SÍNDROME DE PIERNAS INQUIETAS

El riesgo de padecer el SPI es de dos a tres veces más frecuente durante el embarazo. Entre un 15 y un 25% de las embarazadas lo sufrirán. Se suele iniciar al final del segundo o principios del tercer trimestre. 

La causa de esta mayor incidencia es la alteración en el metabolismo del hierro que se produce durante el embarazo. 

Se va a producir una mejoría significativa o inclusos la desaparición de lo síntomas, después de la primera semana del parto. Sin embargo, el riesgo es de un 30% en los siguientes embarazos. 

En los casos leves los síntomas se pueden manejar con tratamientos no farmacológicos como hacer ejercicios de estiramiento de las piernas  o caminar un par de minutos, antes de acostarse. También mejoran con la utilización de medias elásticas (que son especialmente útiles si se asocia, el SPI, a venas varicosas).

La utilización de fármacos se debe de hacer con control médico. No se ha observado que la utilización de agonistas dopaminérgicos como el prmipexol (Mirapexín) ni la ratigotina en parches (Neupro), a la dosis que se utilizan para el SPI, hayan provocado efectos sobre el feto, al utilizarlos en el tercer trimestre del embarazo. La utilización de la levodopa (Sinemet) también es segura.

Las benzodiazepinas deberían de ser evitadas por el riesgo de paladar hendido, labio leporino y síndrome de abstinencia en el neonato. Si no queda más remedio la más segura es el clonazepán (Rivotril).

Los antiepilépticos también deberían de evitarse por el riesgo de malformaciones del sistema nervioso (falta de cierre del tubo neural con la aparición de espina bífida). Si no quedase más remedio se deberían de utilizar añadiendo ácido cólico 5 mg durante todo el embarazo. 

En madres con bajos niveles de ferritina es útil la toma de sales de hierro, incluso por vía intravenosa. 

Se ha observado mayor riesgo de sufrir de SPI durante el embarazo en mujeres con esclerosis múltiple.

El SPI también está infradiagnosticado en las embarazadas.